ÁP XE GAN AMIP
- Thứ hai - 22/07/2024 09:13
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Áp xe gan amip là vị trí hay gặp nhất của nhiễm amip ngoài ruột nhưng chỉ xảy ra dưới 1% trường hợp nhiễm Entamoeba histolytica. Áp xe gan amip thường có một ổ và thường gặp ở thùy gan phải. Ổ áp xe với đặc trưng thành mỏng, vùng hoại tử trung tâm chứa dịch đặc, dịch mầu chocolate. Tỷ lệ kèm theo bội nhiễm vi khuẩn là 15 – 20 %. Tỷ lệ tử vong liên quan đến áp xe gan amip 0,2 -2% ở người lớn và 26% ở trẻ nhỏ.
1. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe gan amip là vị trí hay gặp nhất của nhiễm amip ngoài ruột nhưng chỉ xảy ra dưới 1% trường hợp nhiễm Entamoeba histolytica. Áp xe gan amip thường có một ổ và thường gặp ở thùy gan phải. Ổ áp xe với đặc trưng thành mỏng, vùng hoại tử trung tâm chứa dịch đặc, dịch mầu chocolate. Tỷ lệ kèm theo bội nhiễm vi khuẩn là 15 – 20 %. Tỷ lệ tử vong liên quan đến áp xe gan amip 0,2 -2% ở người lớn và 26% ở trẻ nhỏ.
2. TRIỆU CHỨNG
Thể điển hình: Hay gặp nhất chiếm khoảng 60-70% trường hợp
Biểu hiện chủ yếu là tam chứng Fontam ( sốt, đau hạ sườn phải, gan to ) cụ thể
- Sốt: có thể 39 – 40 độ C, có thể sốt nhẹ 37.5 – 38 độ C. Thường sốt 3 - 4 ngày trước khi đau hạ sườn phải và gan to nhưng cũng có thể xảy ra đồng thời với 2 triệu chứng đó.
- Đau hạ sườn phải và vùng gan : đau mức độ cảm giác tức nặng nhoi nhói từng lúc, đau mức độ nặng, đau khó chịu không dám cử động mạnh. Đau hạ sườn phải xuyên lên vai phải, khi ho đau tăng.Đau triền miên kéo dài suốt ngày đêm.
- Gan to và đau : gan to không nhiều 3-4 cm dưới sườn phải mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau. Làm nghiệm pháp rung gan (+)
Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng khác ít gặp hơn:
- Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu giống lỵ, xảy ra đồng thời với sốt trước hoặc sau sốt vài ba ngày.
- Mệt mỏi, gầy sút nhanh làm cho chẩn đoán nhầm là ung thư gan.
- Có thể có phù nhẹ ở mu chân (cắt nghĩa dấu hiệu này: do nung mủ kéo dài dẫn đến hạ Protein máu gây phù)
- Cổ trướng: Đi đôi với phù hậu quả của suy dinh dưỡng, không có tuần hoàn bàng hệ.
- Tràn dịch màng phổi : thường do áp xe vỡ ở mặt trên gan gần sát cơ hoành gây phản ứng viêm do tiếp cận, do đó tràn dịch không nhiều thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm lẫn với các bệnh ở phổi.
- Lách to : rất hiếm gặp, lách to ít l - 2cm dưới bờ sườn trái dễ nhầm với xơ gan khoảng cửa.
Những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc áp xe gan bao gồm:
Ăn uống không đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm.
Mắc các bệnh về gan, như: nhiễm trùng gan hay suy chức năng gan.
Nữ giới có thể có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nam giới. Tuy nhiên, tỷ lệ cao hơn là không nhiều.
Độ tuổi mắc bệnh cao vào khoảng 60 đến 70 tuổi. Áp xe gan cũng có thể gặp ở trẻ sơ sinh, liên quan đến thông tĩnh mạch rốn và nhiễm trùng.
3. CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
Huyết học: bạch cầu tăng, máu lắng tăng, CRP tăng.
Phản ứng huyết thanh: phản ứng ELISA với amip là phản ứng rất có giá trị để chẩn đoán áp xe gan do amip với độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao. Phản ứng được coi là dương tính khi hiệu giá ngưng kết > 1/200.
Chẩn đoán hình ảnh
Xquang phổi: cơ hoành bị đẩy lên cao, di động kém, có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phồi trong 80% các trường hợp.
Siêu âm: có giá trị nhất để chẩn đoán áp xe gan. Hình ảnh trên siêu âm là tổ chức giảm âm, ranh giới rõ. Mủ càng loãng thì hình ảnh siêu âm ổ áp xe càng giảm âm hoặc trống âm.
Chụp cắt lớp vi tính gan mật: khi siêu âm không phân biệt rõ u gan hay áp xe gan. Tổn thương là tổ chức giảm âm, không ngấm thuốc cản quang. Chụp cắt lớp vi tính gan giúp chần đoán chinh xác vị trí ổ áp xe, chần đoán phân biệt với u gan, đặc biệt là hình ảnh di căn gan.
Chọc hút ổ áp xe ra mủ màu sôcôla, không mùi, cấy không có vi khuẩn
4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Người bệnh có tam chứng Fontan, xét nghiệm máu có bạch cầu tăng, phản ứng elisa với amip dương tính, chụp Xquang phổi thấy cơ hoành bị đẩy lên cao hoặc có tràn dịch màng phổi, siêu âm gan hoặc chụp CLVT gan thấy tổ chức giảm âm gan.
5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Áp xe gan do vi khuẩn: hay gặp ờ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Tổn thương thường là nhiều ổ nhỏ, chọc hút mủ có màu xanh hoặc vàng, cấy có vi khuẩn mọc.
Áp xe gan do sán lá gan lớn tổn thương trên siêu âm là ổ giảm âm hoặc trống âm, ranh giới không rõ. Xét nghiệm ELISA với sán lá gan lớn dương tính.
Áp xe gan do nấm.
Ung thư gan: trong ung thư gan hay gặp da sạm, giãn mạch, lòng bàn tay son, môi tím. Xét nghiệm máu thường alpha Fetoprotein (FP) tăng cao, siêu âm có khối tăng âm ở gan, chọc hút không ra mủ và xét nghiệm có tế bào ung thư.
Áp xe đường mật do sỏi hoặc giun: bệnh nhân thường có tiền sử đau hạ sườn phải, sốt, hoàng đảm. Mù chọc ra màu sữa hoặc vàng, có mùi thối, cấy có vi khuẩn mọc, thường là vi khuẩn Gram âm.
Viêm túi mật: bệnh bẳt đầu đột ngột bằng sốt và đau hạ sườn phải, thường sốt cao và đau dữ dội, có điểm đau chói vùng túi mật. Siêu âm có hình ảnh viêm túi mật do SỎI hoặc giun. Điều trị bằng kháng sinh bệnh đỡ nhanh.
Tràn dịch màng phổi do bệnh phổi: trong trường hợp áp xe gan vỡ lên khoang màng phổi: bệnh nhân đột ngột khó thờ, khám có hội chứng ba giảm đáy phổi, siêu âm có áp xe ờ gan, chọc màng phổi hút ra dịch mủ.
Tràn mủ màng ngoài tim: trong trường hợp áp xe gan vỡ vào màng ngoài tim.
6. ĐIỀU TRỊ
Chủ yếu là điều trị nội khoa: dùng thuốc kết hợp với chọc hút mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm
- Điều trị nội khoa
Dùng thuốc diệt amip:
Nhóm 5 - imidazol: chủ yếu dùng metronidazol (Klion, Flagyl): 30-40mg/kg/ngày (1,5-2g/ngày) trong 10-14 ngày, dùng đường truyền uống tùy theo mức độ bệnh.
Có thể dùng tinidazol 500mg x 3 lần/ngày trong 7-10 ngày, hoặc omidazol, hoặc secnidazol.
Diệt amip dạng kén ờ ruột: dùng Intetrix dạng viên trong 7-10 ngày.
Chọc hút mủ phối hợp với thuốc diệt amip.
- Chọc hút mủ
Áp xe gan trái
Ổ áp xe lớn dọa vỡ
Khoảng cách ổ áp xe và bao gan < 10cm
Huyết thanh chẩn đoán amip âm tính
- Điều trị ngoại khoa (dẫn lưu ổ mủ ra ngoài)
Ổ áp xe vỡ vào ổ bụng.
Ổ áp xe dọa vỡ.
Ổ áp xe quá to, gan to quá rốn, sờ vào căng như một bọc nước, chọc hút sê gây vỡ.
Dùng thuốc đầy đủ, đúng cách phối hợp với chọc dò như trên mà không có kết quả.
Cần chú ý dẫn lưu mủ vẫn phải phối hợp dùng thuốc diệt amíp như trên.
7. THEO DÕI
Thời gian để tổn thương áp xe amip biến mất trên siêu âm là 6- 9 tháng. Áp xe amip tái khám thường không xảy ra và không dựa trên hình ảnh siêu âm để quyết định liệu trình điều trị tiếp theo. Đánh giá hiệu quả điều trị áp xe gan amip chủ yếu dựa vào lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Vũ Trường Khanh. Hướng dẫn điều trị nội tiêu hóa – gan mật. Nhà xuất bản y học 2021
Nguyễn Quốc Anh. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà xuất bản y học 2017
Áp xe gan amip là vị trí hay gặp nhất của nhiễm amip ngoài ruột nhưng chỉ xảy ra dưới 1% trường hợp nhiễm Entamoeba histolytica. Áp xe gan amip thường có một ổ và thường gặp ở thùy gan phải. Ổ áp xe với đặc trưng thành mỏng, vùng hoại tử trung tâm chứa dịch đặc, dịch mầu chocolate. Tỷ lệ kèm theo bội nhiễm vi khuẩn là 15 – 20 %. Tỷ lệ tử vong liên quan đến áp xe gan amip 0,2 -2% ở người lớn và 26% ở trẻ nhỏ.
2. TRIỆU CHỨNG
Thể điển hình: Hay gặp nhất chiếm khoảng 60-70% trường hợp
Biểu hiện chủ yếu là tam chứng Fontam ( sốt, đau hạ sườn phải, gan to ) cụ thể
- Sốt: có thể 39 – 40 độ C, có thể sốt nhẹ 37.5 – 38 độ C. Thường sốt 3 - 4 ngày trước khi đau hạ sườn phải và gan to nhưng cũng có thể xảy ra đồng thời với 2 triệu chứng đó.
- Đau hạ sườn phải và vùng gan : đau mức độ cảm giác tức nặng nhoi nhói từng lúc, đau mức độ nặng, đau khó chịu không dám cử động mạnh. Đau hạ sườn phải xuyên lên vai phải, khi ho đau tăng.Đau triền miên kéo dài suốt ngày đêm.
- Gan to và đau : gan to không nhiều 3-4 cm dưới sườn phải mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau. Làm nghiệm pháp rung gan (+)
Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng khác ít gặp hơn:
- Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu giống lỵ, xảy ra đồng thời với sốt trước hoặc sau sốt vài ba ngày.
- Mệt mỏi, gầy sút nhanh làm cho chẩn đoán nhầm là ung thư gan.
- Có thể có phù nhẹ ở mu chân (cắt nghĩa dấu hiệu này: do nung mủ kéo dài dẫn đến hạ Protein máu gây phù)
- Cổ trướng: Đi đôi với phù hậu quả của suy dinh dưỡng, không có tuần hoàn bàng hệ.
- Tràn dịch màng phổi : thường do áp xe vỡ ở mặt trên gan gần sát cơ hoành gây phản ứng viêm do tiếp cận, do đó tràn dịch không nhiều thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm lẫn với các bệnh ở phổi.
- Lách to : rất hiếm gặp, lách to ít l - 2cm dưới bờ sườn trái dễ nhầm với xơ gan khoảng cửa.
Những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc áp xe gan bao gồm:
Ăn uống không đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm.
Mắc các bệnh về gan, như: nhiễm trùng gan hay suy chức năng gan.
Nữ giới có thể có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nam giới. Tuy nhiên, tỷ lệ cao hơn là không nhiều.
Độ tuổi mắc bệnh cao vào khoảng 60 đến 70 tuổi. Áp xe gan cũng có thể gặp ở trẻ sơ sinh, liên quan đến thông tĩnh mạch rốn và nhiễm trùng.
3. CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
Huyết học: bạch cầu tăng, máu lắng tăng, CRP tăng.
Phản ứng huyết thanh: phản ứng ELISA với amip là phản ứng rất có giá trị để chẩn đoán áp xe gan do amip với độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao. Phản ứng được coi là dương tính khi hiệu giá ngưng kết > 1/200.
Chẩn đoán hình ảnh
Xquang phổi: cơ hoành bị đẩy lên cao, di động kém, có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phồi trong 80% các trường hợp.
Siêu âm: có giá trị nhất để chẩn đoán áp xe gan. Hình ảnh trên siêu âm là tổ chức giảm âm, ranh giới rõ. Mủ càng loãng thì hình ảnh siêu âm ổ áp xe càng giảm âm hoặc trống âm.
Chụp cắt lớp vi tính gan mật: khi siêu âm không phân biệt rõ u gan hay áp xe gan. Tổn thương là tổ chức giảm âm, không ngấm thuốc cản quang. Chụp cắt lớp vi tính gan giúp chần đoán chinh xác vị trí ổ áp xe, chần đoán phân biệt với u gan, đặc biệt là hình ảnh di căn gan.
Chọc hút ổ áp xe ra mủ màu sôcôla, không mùi, cấy không có vi khuẩn
4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Người bệnh có tam chứng Fontan, xét nghiệm máu có bạch cầu tăng, phản ứng elisa với amip dương tính, chụp Xquang phổi thấy cơ hoành bị đẩy lên cao hoặc có tràn dịch màng phổi, siêu âm gan hoặc chụp CLVT gan thấy tổ chức giảm âm gan.
5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Áp xe gan do vi khuẩn: hay gặp ờ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Tổn thương thường là nhiều ổ nhỏ, chọc hút mủ có màu xanh hoặc vàng, cấy có vi khuẩn mọc.
Áp xe gan do sán lá gan lớn tổn thương trên siêu âm là ổ giảm âm hoặc trống âm, ranh giới không rõ. Xét nghiệm ELISA với sán lá gan lớn dương tính.
Áp xe gan do nấm.
Ung thư gan: trong ung thư gan hay gặp da sạm, giãn mạch, lòng bàn tay son, môi tím. Xét nghiệm máu thường alpha Fetoprotein (FP) tăng cao, siêu âm có khối tăng âm ở gan, chọc hút không ra mủ và xét nghiệm có tế bào ung thư.
Áp xe đường mật do sỏi hoặc giun: bệnh nhân thường có tiền sử đau hạ sườn phải, sốt, hoàng đảm. Mù chọc ra màu sữa hoặc vàng, có mùi thối, cấy có vi khuẩn mọc, thường là vi khuẩn Gram âm.
Viêm túi mật: bệnh bẳt đầu đột ngột bằng sốt và đau hạ sườn phải, thường sốt cao và đau dữ dội, có điểm đau chói vùng túi mật. Siêu âm có hình ảnh viêm túi mật do SỎI hoặc giun. Điều trị bằng kháng sinh bệnh đỡ nhanh.
Tràn dịch màng phổi do bệnh phổi: trong trường hợp áp xe gan vỡ lên khoang màng phổi: bệnh nhân đột ngột khó thờ, khám có hội chứng ba giảm đáy phổi, siêu âm có áp xe ờ gan, chọc màng phổi hút ra dịch mủ.
Tràn mủ màng ngoài tim: trong trường hợp áp xe gan vỡ vào màng ngoài tim.
6. ĐIỀU TRỊ
Chủ yếu là điều trị nội khoa: dùng thuốc kết hợp với chọc hút mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm
- Điều trị nội khoa
Dùng thuốc diệt amip:
Nhóm 5 - imidazol: chủ yếu dùng metronidazol (Klion, Flagyl): 30-40mg/kg/ngày (1,5-2g/ngày) trong 10-14 ngày, dùng đường truyền uống tùy theo mức độ bệnh.
Có thể dùng tinidazol 500mg x 3 lần/ngày trong 7-10 ngày, hoặc omidazol, hoặc secnidazol.
Diệt amip dạng kén ờ ruột: dùng Intetrix dạng viên trong 7-10 ngày.
Chọc hút mủ phối hợp với thuốc diệt amip.
- Chọc hút mủ
Áp xe gan trái
Ổ áp xe lớn dọa vỡ
Khoảng cách ổ áp xe và bao gan < 10cm
Huyết thanh chẩn đoán amip âm tính
- Điều trị ngoại khoa (dẫn lưu ổ mủ ra ngoài)
Ổ áp xe vỡ vào ổ bụng.
Ổ áp xe dọa vỡ.
Ổ áp xe quá to, gan to quá rốn, sờ vào căng như một bọc nước, chọc hút sê gây vỡ.
Dùng thuốc đầy đủ, đúng cách phối hợp với chọc dò như trên mà không có kết quả.
Cần chú ý dẫn lưu mủ vẫn phải phối hợp dùng thuốc diệt amíp như trên.
7. THEO DÕI
Thời gian để tổn thương áp xe amip biến mất trên siêu âm là 6- 9 tháng. Áp xe amip tái khám thường không xảy ra và không dựa trên hình ảnh siêu âm để quyết định liệu trình điều trị tiếp theo. Đánh giá hiệu quả điều trị áp xe gan amip chủ yếu dựa vào lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Vũ Trường Khanh. Hướng dẫn điều trị nội tiêu hóa – gan mật. Nhà xuất bản y học 2021
Nguyễn Quốc Anh. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà xuất bản y học 2017