BỆNH SARCOIDOSIS
- Thứ bảy - 19/08/2023 09:49
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Sarcoidosis là bệnh lý u hạt không rõ nguyên nhân gây ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể. Bệnh được đặc trung bởi sự hiện diện của tổ thương dạng u hạt nhưng không có hoại tử bã đậu.
Bệnh thường xảy ra ở người trẻ tuổi với biểu hiện ban đàu khác nhau tuỳ từng trường hợp, bao gồm
- Hạch rốn phổi 2 bên
- Tổn thương phổi kẽ dạng lưới nốt
- Tổn thương da, các khớp xương và/hoặc tổn thương mắt
- 1.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Mặc dù có nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật và sự nỗ lực nghiên cứu của các nhà khoa học nhưng cho đến nay nguyên nhân và sinh bệnh học sarcoidosis vẫn chưa được biết rõ. Theo một giả thuyết được công nhận rộng rãi, người ta cho rằng sarcoidosis do nhiều nguyên nhân gây ra cà chính sự đa dạng về nguyên nhân dẫn đến biểu hiện lâm sàng của sarcoidosis rất phong phú và đa dạng.
U hạt sarcoidosis có mặt ở khắp nơi trên cơ thể mặc dù có thể không có các biểu hiện lâm sàng. Những đặc điểm mô học thường khá đặc thù, nhưng không đặc hiệu, Cấu trúc tổn thương dưới dạng đa u hạt giống nhau, bao gồn những lớp vòng tế bào xơ non và tế bào biểu mô với những tế bào viêm đơn nhân ở ngoại vi.
Tế bào khổng lồ nằm giữa u hạt và có rất nhiều nhân trong thể vùi được nhìn thấy. Những u hạt riêng lẻ có thể được tách ra do kết quả của việc phân tách tổ chức liên kết hay hợp lại với những u kề sát. Sẹo hoá với xơ hay hyalin hoá gợi ý sự mạn tính của bệnh, nhưng thời gian cần cho sự phát triển những thay đổi này là không giống nhau giữa các bệnh nhân.
Sự xuất hiện hoại tử trung tâm có thể nhầm lẫn với nang lao. Thăm khám siêu cấu trúc không bộc lộ bất kì đặc điểm riêng nào của nang hạt sarcoidosis, chúng cũng không hữu ích trong việc gợi ý bệnh sinh của bệnh.
Sự liên quan của sarcoidosis với lao đã được nêu trong y văn, nhưng không nêu rõ tầm quan trọng. Sự phân biệt giữa lao và sarcoidosis thường khá khó và đôi khi cả hai bệnh cùng tồn tại. Hơn nữa, nhưng u hạt tương tự có thể gặp ở rất nhiều bệnh khác như bệnh ác tính hay thiếu hụt miễn dịch, bệnh nấm, berylliosis và phản ứng của cơ thể với dị vật.
U hạt sarcoidosis có mặt ở khắp nơi trên cơ thể mặc dù có thể không có các biểu hiện lâm sàng. Những đặc điểm mô học thường khá đặc thù, nhưng không đặc hiệu, Cấu trúc tổn thương dưới dạng đa u hạt giống nhau, bao gồn những lớp vòng tế bào xơ non và tế bào biểu mô với những tế bào viêm đơn nhân ở ngoại vi.
Tế bào khổng lồ nằm giữa u hạt và có rất nhiều nhân trong thể vùi được nhìn thấy. Những u hạt riêng lẻ có thể được tách ra do kết quả của việc phân tách tổ chức liên kết hay hợp lại với những u kề sát. Sẹo hoá với xơ hay hyalin hoá gợi ý sự mạn tính của bệnh, nhưng thời gian cần cho sự phát triển những thay đổi này là không giống nhau giữa các bệnh nhân.
Sự xuất hiện hoại tử trung tâm có thể nhầm lẫn với nang lao. Thăm khám siêu cấu trúc không bộc lộ bất kì đặc điểm riêng nào của nang hạt sarcoidosis, chúng cũng không hữu ích trong việc gợi ý bệnh sinh của bệnh.
Sự liên quan của sarcoidosis với lao đã được nêu trong y văn, nhưng không nêu rõ tầm quan trọng. Sự phân biệt giữa lao và sarcoidosis thường khá khó và đôi khi cả hai bệnh cùng tồn tại. Hơn nữa, nhưng u hạt tương tự có thể gặp ở rất nhiều bệnh khác như bệnh ác tính hay thiếu hụt miễn dịch, bệnh nấm, berylliosis và phản ứng của cơ thể với dị vật.
- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi thanh thiếu niên và người trưởng thành từ 10 - 40 tuổi, chiếm 70 – 90 %. Khoảng một nửa các trường hợp, bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, bệnh được phát hiện một các tình cờ bởi những bất thường trên phim X quang ngực khi khám sức khoẻ định kỳ.
Biểu hiện phổi trong bệnh sarcoidosis thường gặp nhất, do đó triệu chứng hay gặp bao gồm ho khó thở và đau ngực. Những biểu hiện bất thường ngoài phổi bao gồm các tổn thương mắt và da.
Các triệu chứng khác của sarcoidosis bao gồm mệt mỏi, khó chịu, sốt và gầy sút cân. Đáp ứng của hệ thống viêm có thể góp phần khiến cho bệnh nhân yếu cơ và khó thở khi gắng sức. Bệnh nhân ca tuổi trên 70 tuổi thường xuất hiện mệt mỏi, chán ăn, khó thở ho và thường xuyên xuất hiện tại một thời điểm.
Khám phổi có thể có ran nổ hoặc nghe thấy tiếng thở khò khè, thở rít wheezing hai bên lồng ngực của bệnh nhân.
Khoảng 30% bệnh nhân có biểu hiện sarcosidosis ngoài phổi
Trẻ em: Triệu chứng sarcoidosis hiếm gặp ở trẻ em.
Biểu hiện phổi trong bệnh sarcoidosis thường gặp nhất, do đó triệu chứng hay gặp bao gồm ho khó thở và đau ngực. Những biểu hiện bất thường ngoài phổi bao gồm các tổn thương mắt và da.
Các triệu chứng khác của sarcoidosis bao gồm mệt mỏi, khó chịu, sốt và gầy sút cân. Đáp ứng của hệ thống viêm có thể góp phần khiến cho bệnh nhân yếu cơ và khó thở khi gắng sức. Bệnh nhân ca tuổi trên 70 tuổi thường xuất hiện mệt mỏi, chán ăn, khó thở ho và thường xuyên xuất hiện tại một thời điểm.
Khám phổi có thể có ran nổ hoặc nghe thấy tiếng thở khò khè, thở rít wheezing hai bên lồng ngực của bệnh nhân.
Khoảng 30% bệnh nhân có biểu hiện sarcosidosis ngoài phổi
Trẻ em: Triệu chứng sarcoidosis hiếm gặp ở trẻ em.
- BẤT THƯỜNG ĐƯỜNG THỞ
Bệnh nhân có tổn thương phổi do sarcoisdosis có thể có bất thường ở đường hô hấp trên và/ hoặc đường hô hấp dưới. Tổn thương đường thở có thể khó phát hiện với các kỹ thuật chuẩn đoán hình ảnh thuông thường, nhưng dễ nhận biết hơn qua nội soi phế quản:
- Tổn thương trong lòng phế quản gặp 40% bệnh nhân giai đoạn I và khoảng 70% giai đoạn II, III.
- Hẹp đường thở ít gặp trên lâm sàng, nhưng rất khó điều trị nếu hẹp đường thở mức độ nặng.
- Tổn thương đường hô hấp trên do sarcoidosis bao gồm u hạt dưới niêm mạc họng, thanh quản và/ hoặc xoang
- SARCOIDOSIS THỂ NGOÀI PHỔI
Sarcoidosis có thể ảnh hưởng và gây bệnh ở tất cả các cơ quan trong cơ thể, biểu hiện ở những mức độ khác nhau, tuỳ thuộc tổn thương. Tỷ lệ sarcoidosis ngoài phổi chiếm khoảng 30% bệnh nhân.
Các cơ quan bị tổn thương bao gồm: da, mắt, hệ thống lưới nội môi, hệ thống cơ xương nội tiết, tim, thận, và hệ thống thần kinh trung ương.
Phụ nữ thường tổn thương thần kinh, tổn thương mắt, trong khi đó đàn ông thường bị tăng calci máu.
Các cơ quan bị tổn thương bao gồm: da, mắt, hệ thống lưới nội môi, hệ thống cơ xương nội tiết, tim, thận, và hệ thống thần kinh trung ương.
Phụ nữ thường tổn thương thần kinh, tổn thương mắt, trong khi đó đàn ông thường bị tăng calci máu.
- CẬN LÂM SÀNG
- Chuẩn đoán hình ảnh
Trên 90% bệnh nhân sarcoidosis có tổn thương phổi. Tổn thương kinh điển được mô tả trên phim x quang phổi chuẩn là hình ảnh hạch rốn phổi hai bên. Ngoài ra có thể kèm theo tổn thương tổ chức kẽ hoặc tổn thương phế nang. Tổn thương màng phổi nói chung ít gặp, chiếm khoảng dưới 5% bệnh nhân sarcoidosis. Lâm sàng có thể gặp tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi dịch tiết nhiều lypmpho bào, tràn máu tràn dưỡng chấp màng phổi.
-
- X quang phổi chuẩn
Hình ảnh x quang mặc dù không giúp chẩn đoán xác định nhưng giúp gợi ý tới sarcoidosis. Phì đại hạch rốn phổi hai bên và hạch cạnh khí quản được mô tả trong sarcoidosis từ những năm 1940, thường gặp hạch rốn phổi phải và cạnh khí quản. Hạch rốn phổi trái bị che khuất bởi những cấu trúc khác. Chụp phim nghêng có thể phát hiện tăng cản quang ở vùng rốn phổi.
Nhu mô phổi có thể bình thường nhưng có thể có tổn thương. Tổn thương nhu mô phổi bao gồm những thâm nhiễm nốt lưới và tổn thương dạng xơ phổi. Hội lồng ngực Mỹ và Hội hô hấp Châu Âu thống nhất phân chia sarcoidosis thành 5 giai đoạn trên phim chụp x quang ngực chuẩn:
Giai đoạn 0: Không thấy bất thường trong lồng ngực
Giai đoạn 1: Phì đại hạch rốn phổi hai bên, có thể kèm theo hạch cạnh khí quản
Giai đoạn 2: PHì đại hạch rốn phổi kèm theo tổn thương nhu mô
Giai đoạn 3: Thâm nhiễm nhu mô không có phì đại hạch rốn phổi
Giai đoạn 4: Xơ phổi dạng tổ ong co kéo rốn phổi, hình kén khí, bóng khí và giãn phế nang.
Tổn thương nốt sarcoid: Trên phim x quang phổi có thể thấy rất nhiều tổn thương dạng nốt ở cả hai bên phổi bên cạnh tổn thương hạch rốn phổi. Tổn thương này giống như tổn thương di căn của ung thư. Ranh giới và tỷ trọng của nốt sarcoid được xác định dựa vào phim chụp CLVT ngực
Nhu mô phổi có thể bình thường nhưng có thể có tổn thương. Tổn thương nhu mô phổi bao gồm những thâm nhiễm nốt lưới và tổn thương dạng xơ phổi. Hội lồng ngực Mỹ và Hội hô hấp Châu Âu thống nhất phân chia sarcoidosis thành 5 giai đoạn trên phim chụp x quang ngực chuẩn:
Giai đoạn 0: Không thấy bất thường trong lồng ngực
Giai đoạn 1: Phì đại hạch rốn phổi hai bên, có thể kèm theo hạch cạnh khí quản
Giai đoạn 2: PHì đại hạch rốn phổi kèm theo tổn thương nhu mô
Giai đoạn 3: Thâm nhiễm nhu mô không có phì đại hạch rốn phổi
Giai đoạn 4: Xơ phổi dạng tổ ong co kéo rốn phổi, hình kén khí, bóng khí và giãn phế nang.
Tổn thương nốt sarcoid: Trên phim x quang phổi có thể thấy rất nhiều tổn thương dạng nốt ở cả hai bên phổi bên cạnh tổn thương hạch rốn phổi. Tổn thương này giống như tổn thương di căn của ung thư. Ranh giới và tỷ trọng của nốt sarcoid được xác định dựa vào phim chụp CLVT ngực
-
- Chụp CLVT ngực
Chụp CLVT ngực giúp xác định rõ được các tổn thương bất thường ở bệnh nhân sarcoidosis mà một số trường hợp rất khó xác định trên phim x quang phổi chuẩn:
- Hạch rốn phổi và hạch trung thất
- Dấu hiệu dày thành phế quản – mạch máu
- Tổn thương dạng nốt dọc theo phế quản, mạch máu và dưới màng phổi.
- Dấu hiệu dàu thành phế quản
- Hình ảnh kính mờ
- Tổn thương đông đặc hoặc đám mờ nhu mô phổi
- Tổn thương dạng kén khí
- Giãn phế quản co kéo.
- Xơ hoá gây biến dạng cấu trúc phổi
Chụp CLVT lớp mỏng độ phân giải cao (HRCT) giúp đánh giá rất tốt các tổn thương nhu mô phổi và tổ chức kẽ. Phát hiện những bất thường nhu mô phổi và tổ chức kẽ.
-
- Xét nghiệm máu
Thiếu máu: Một sốt trường hợp có biểu hiện thiếu máu do hậu quả của quá trình bệnh máu mạn tính kéo dài, cường lách, giảm sản xuất của tuỷ xương oặc thiếu máu do tan máu tự miễn.
Giam bạch cầu (5-10%), bạch cầu ái toan (25%)
Giảm tiểu cầu hiếm gặp
Tốc độ máu lắng tăng cao, nhưng không có giá trị đánh giá hoạt động của bệnh.
Tăng calci niệu: thường phối hợp với tăng calci huyết
Tăng gâm globulin miễn dịch (30- 80%)
Yếu tố dạng thấp RF có thể dương tính
Tăng phosphatase kiềm trong huyết thanh gợi ý tổn thương sarcoidosis tại gan.
Khí máu động mạch có thể bình thường, có thể giảm PaO2 và giảm PaCO2 do tăng thông khí.
Giam bạch cầu (5-10%), bạch cầu ái toan (25%)
Giảm tiểu cầu hiếm gặp
Tốc độ máu lắng tăng cao, nhưng không có giá trị đánh giá hoạt động của bệnh.
Tăng calci niệu: thường phối hợp với tăng calci huyết
Tăng gâm globulin miễn dịch (30- 80%)
Yếu tố dạng thấp RF có thể dương tính
Tăng phosphatase kiềm trong huyết thanh gợi ý tổn thương sarcoidosis tại gan.
Khí máu động mạch có thể bình thường, có thể giảm PaO2 và giảm PaCO2 do tăng thông khí.
-
- Chức năng hô hấp
Thăm dò chức năng phổi biểu hiện hội chứng rối loạn thông khí kiểu hạn chế phối hợp với giảm khả năng khuyếch tán của khí carbon monoxode – DLCO. Tổn thương nội phế quản do sarcoidosis có thể gây tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp.
Giá trị chính xét nghiệm thăm dò chức năng phổi giúp đánh giá quá trình tiến triển của bệnh thưo từng giai đoạn. Xét nghiệm này không giúp chẩn đoán tổn thương nhu mô phổi do sarcoisdosis, cũng không ước tính chính xác được mức độ tổn thương của nhu mô phổi.
Giá trị chính xét nghiệm thăm dò chức năng phổi giúp đánh giá quá trình tiến triển của bệnh thưo từng giai đoạn. Xét nghiệm này không giúp chẩn đoán tổn thương nhu mô phổi do sarcoisdosis, cũng không ước tính chính xác được mức độ tổn thương của nhu mô phổi.
-
- Rửa phế quản – phế nang
Xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang – Bronchoalveolar Lavage (BAL) có thể hỗ trợ giúp cho chẩn đoán sarcoidosis. Trong dịch rửa phế quản phế nang thấy tế bào T-CD8 giảm, tỷ lệ T-CD4/ T-CD8 tăng, tăng lympho T hoạt hoá, tăng số lượng T-CD4, tăng các thành phần globulin miễn dịch và các tế bào IgG. BAL cũng có thể giúp loại trù bệnh phổi, phế quản do nhiễm trùng.
Tế bào lymphocytes trong dịch rửa có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán sarcoidosis, do vậy có nguy cơ chuẩn đoán sai nếu chỉ dựa vào xét nghiệm này.
D-dimer trong dịch BAL cũng hỗ trợ việc chẩn đoán sarcoidosis. Nghiên cứu cho thấy phần lớn các bệnh nhân sarcoidosis, đặc biệt những người chủng tộc da đen có D-dimer trong dịch BAL cao hơn mức bình thường 78ng/ml.
Tế bào lymphocytes trong dịch rửa có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán sarcoidosis, do vậy có nguy cơ chuẩn đoán sai nếu chỉ dựa vào xét nghiệm này.
D-dimer trong dịch BAL cũng hỗ trợ việc chẩn đoán sarcoidosis. Nghiên cứu cho thấy phần lớn các bệnh nhân sarcoidosis, đặc biệt những người chủng tộc da đen có D-dimer trong dịch BAL cao hơn mức bình thường 78ng/ml.
-
- Mô bệnh học
Tổn thương đặc trưng của sarcoidosis là tổn thương u hạt nhưng không có tình trạng hoại tử bã đậu, tổn thương này khác với mô bệnh học của lao. U hạt này có thể xuất hiện ở nhiều nơi, trong các thành phế nang, vách phế quản và mạch máu phổi. U hạt được hình thành bởi tình trạng viêm của các phế nang, liên quan chặt chẽ với tổ chức kẽ của phổi, và được đặc trung bởi sự tích tụ các tế bào viêm, bao gồm bạch cầu monocytes, đại thực bào và tế bào lympho.
- CHẨN ĐOÁN SARCOIDOSIS
- Đánh giá ban đầu
Đánh giá toàn diện cần được thực hiện đối với tất cả các bệnh nhân nghi ngờ sarcoidosis. Mục đích của đánh giá ban đầu giúp cung cấp dữ liệu bổ xung hỗ trợ chẩn đoán sarcoidosis cũng như chẩn đoán phân biệt. Các yếu tố cần lưu ý bao gồm:
- Hỏi tiền sử bệnh sử đặc biệt chú ý tiền sử tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường sống của bệnh nhân.
- Khám toàn diện: cần lưu ý hạch ngoại vi, các tổn thương trên da, tổn thương xương, khớp thần kinh, các triệu chứng hô hấp, tim mạch…
- Chụp x quang ngực thẳng nghiêng
- Thăm dò chức năng hô hấp, bao gồm đo phế dung kế và DLCO
- Khí máu động mạch
- Xét nghiệm công thức máu ngoại vi
- Xét nghiệm sinh hoá máu
- Định lượng ACE huyết thanh
- Định lượng globulin miễn dịch
- Tổng phân tích nước tiểu, điện giải niệu
- Điện tâm đồ
- Khám chuyên khoa mắt thường quy
- Phản ứng Mantoux
- Sinh thiết tổn thương lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để xác định sarcoidosis. Bệnh phẩm có thể lấy qua sinh thiết hạch ngoại vi, nốt cục trên da, tuyến nước bọt mang tai, tuyến lệ.
- Soi phế quản, rửa phế quản phế nang làm xét nghiệm, kết hợp sinh thiết tầng, sinh thiết xuyên vách phế quản, sinh thiết các tổn thương quan sát được trong lòng phế quản khi nội soi.
- Chọc hút, sinh thiết hạch trung thất, các tổn thương nhu mô phổi dưới hướng dãn của chụp CLVT hoặc dưới hướng daxn của siêu âm qua nội soi phế quản giúp lấy được bệnh phẩm tốt, ít xâm nhập hơn.
- Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định sarcoidosis dựa vào ba yếu tố sau:
- Sự phù hợp giữa lâm sàng và x quang
- Loại trừ các bệnh có tổn thương tương tự
- Mô bệnh học có tổn thương dạng u hạt không có hoại tử bã đậu
Trên lâm sàng nếu bệnh nhân có hội chứng Lofgren kinh điển: sốt, hồng ban nút, đau khớp và hạch rốn phổi hai bên. Có thể không cần sinh thiết nếu các tổn thương này xuất hiện và thoái lui nhanh chóng và tự phát. Đối với tất cả các bệnh nhân khác cần làm sinh thiết tổn thương lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán.
- ĐIỀU TRỊ
Khoảng 30-50% các bệnh nhân sarcoidosis thoái lưu trong vòng 3 năm. Xấp xỉ 30% tiến triển trong 5- 10 năm tới và 20 – 30% ổn định trong thời gian này, hầu như không có tử vong trong vài năm đầu và tỷ lệ tử vong thấp vào những năm sau đó. Sarcoidosis là bệnh lành tính, có thể không hoạt động hoặc thoái lui cho nên chỉ định điều trị cần cân nhắc nhằm tránh những tác dụng không mong muốn của thuốc.
Corticosteroid hiện được coi là hiệu quả với sarcoidosis
Thời gian điều trị: Thông thường điều trị kéo dài vài tuần hay vài tháng.
Corticosteroid hiện được coi là hiệu quả với sarcoidosis
Thời gian điều trị: Thông thường điều trị kéo dài vài tuần hay vài tháng.
- TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Mặc dù sarcoidosis là bệnh lành tính nhưng tiến triển của bệnh có thể gây giảm hoạt động của bệnh nhân và có thể đe doạ tính mạng. Cần đặc biệt lưu ý ở bệnh nhân có giảm chức năng phổi và có tăng calci máu, bệnh tiến triển âm thầm sây suy giảm chức năng những có quan q